体格检查病历范文(推荐8篇)

体格检查病历范文 第1篇

1、公司所有新员工上岗前均需接受公司培训，第一天由人事部负责培训公司各项规章制度，第二天后各部门组织培训业务，经考核合格后方可上岗进入试用期，试用期从接受培训时计算。

2、在职人员也须按循环培训以保持和提高服务水准。

3、公司出资在职培训和外派培训的员工签订培训合同，以保证其在公司工作年限。在培训合同规定期内辞职必须赔偿公司损失。

4、培训部门建立培训档案，记录培训考核情况，作为奖励、提升的依据。

这个科室，算是实习的几个科室中第一个内科，虽然时间很短，但是收获很多。在神经内科，主要是见识一些常见病，多发病，更进一步细致的学习神经系统的一些体格检查。对一些尚未诊断出的神经系统疾病，根据体格检查结果，和专有面容、步态等，初步给疾病做定性和定位诊断。

在神经内科，常见病是脑出血、脑梗死、短暂性脑缺血、脑炎等，大多数是在40岁以上发病，很大一部分是和我们的生活习惯和不良饮食都有关系。其次，就是焦虑症、抑郁症、恐惧症等，往往和社会、家庭的一些风气环境有关，还有自己的不自信等等。

现在的病种多种多样，主要是了解疾病的基本治疗原则，一些常见的检查措施，还有如何看影像检查的片子。最主要的我觉得是专科的一些现病史的采集方法，让患者无避讳的叙述病情发展过程。

在内科的学习时间还很长，以后多加努力。

小二班认真组织并顺利完成了的全班幼儿的体格检查工作

现将本次体检情况做如下小结:

体格检查病历范文 第2篇

①、筛查

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

②、随访评估

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

③、健康体检

对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。辅助检查项目具体内容参照健康体检表。 6.重性精神病患者：

重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

健康体检：在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。

三、体检表录入及整理（具体见附表1） 公共卫生科及临床科室安排专业人员对本次体检进行录入及整理，时间期限为三月一号到五月三十号，具体有公共卫生科，体检科，内科，外科，中医科负责。

四、奖金分配及核算 （具体见附表2）

本次体检奖金分配及核算本着绩效优先，兼顾公平，实行按劳分配，多劳多得的原则，实行全新的更加科学的奖金分配及核算方案。

2016年2月17日

体格检查证明

体格检查证明

體格檢查證明書

暨動力小船駕駛執照(含測驗)核、換、補發申請書

name

出生年月日

birthdate年齡

age

sex最近六個月內一吋脫帽半身相片

駕照暨國民身分證

統一編號idcardn0出生地

birthplace駕照、申請類別

□自用private

□營業用business

□學習apprentice

□測驗

戶籍住址

address

tel.

體格檢查原發照機關、日期

身高體重耳聽力左右耳疾

眼視力左lt右rt

eyesvisualacuity矯正視力裸眼視力矯正視力裸眼視力

有無色盲眼疾鼻咽喉齒

駕訓機構及其他紀錄

胸部胸部x光(大-片)肺臟聽噪s音

chestchestx-,rhonchi,wheezing

心臟脈搏雜音節律呼吸血壓(舒張壓/收縮壓)

腹部肝臟脾臟盲腸疝氣其他

承辦機關審核(主管)

脊柱及四肢畸形骨膜關節

spine&

皮膚病神經系統尿糖尿蛋白

血液檢查白血球紅血球血色素身體障礙

xxx血清反應法定傳染病其他病症

精神疾病語言障礙菸酒習慣

&alcoho審核(承辦)員

檢驗醫院

(hospital)

(加蓋印信)

(endorsed)

檢驗結果(conclusion)

(請參考體格檢查合格標準勾選)

□合格

□不合格

年月日

yearmonthday

檢驗醫師

(簽名蓋章)

測驗日期測驗成績筆試實技測驗成績登錄員

注意事項及檢查標準詳見背面

一、醫師注意事項：

(一)檢驗醫師請注意檢查標準。

(二)檢驗醫師核對身份證及相片無訛後，依本表所列各項目詳細檢驗，逐一記載，並請於檢驗結果欄內註明「合格」或「不合格」其不合格者，請註明該受檢驗人患有檢查標準某xxx款疾病名稱。

(三)檢驗完竣後，由檢驗醫師簽名蓋章，填寫年月日，加蓋印信。

二、小船船員體格檢查要項：

(一)營業用動力小船駕駛體格檢查合格標準：

1.視力：在距離5公尺，以萬國視力表測驗，兩眼裸眼視力均達以上，且兩眼之矯正視力均達以上者。

2.辨色力：能辨別紅、綠、藍三原色者。

4.疾病：無患有傳染病防制條例所定傳染病且無心臟并癲癇、精神疾并語言機能障礙、邉訖C能障礙等足以影響營業用動力小船駕駛工作之疾玻

(二)自用動力小船駕駛體格檢查合格標準：

1.視力：在距離5公尺，以萬國視力表測驗，兩眼裸眼視力或矯正視力達以上者。

2.辨色力：能辨別紅、綠、藍三原色者。

三、動力小船駕駛之體格檢查，應由中央衛生主管機關評鑑合格之教學醫院或公立醫院辦理，體格檢查證明書之有效期限為3個月。

四、申請動力小船駕駛執照應檢送之文件：

(一)駕照換、補發應檢送之文件：1.動力小船駕駛執照申請書(以下簡稱申請書)暨體格檢查證明書(補發者免附)。2.原領動力小船駕駛執照。3.國民身分證影本。4.最近六個月內一吋脫帽半身相片3張。

(二)參加駕照測驗應檢送之文件：1.申請書暨體格檢查證明書。2.最近六個月內一吋脫帽半身相片3張。3.國民身分證或有效之護照正本(驗後發還)及影本。4學經歷證明文件正本(驗後發還)及影本。

(三)學習駕照應檢送之文件：1.申請書暨體格檢查證明書。2.最近六個月內一吋脫帽半身相片3張。3.國民身分證或有效之護照正本(驗後發還)及影本。4.動力小船駕駛訓練機構同意指派指導人之同意書、訓練用船及其駕照資料。

(四)駕照異動登記應檢送之文件：1.申請書。2.原領動力小船駕駛執照。3.國民身分證影本。4.最近六個月內一吋脫帽半身相片3張。

广州医学院荔湾医院：

兹有我司员工：            身份证号码：

至贵医院进行体检，检查的项目包括：体格检查、胸透、乙肝两对半、谷丙转氨酶、(女同事需加：尿HCG)项目的.检查，请按协定免收挂号费，并核对体检人员的相片和身份证。检验结果由医院工作人员转交我公司人事管理员，请协助办理。

广州市VK物业管理有限公司

年 月 日

医院地址：荔湾路35号，广州医学院荔湾医院

医院联系人：苏小姐：Z(广州)单位联系人：Z:Z(佛山)

特别注意事项：

1、逢周一至周六早上10:45前，携带本人身份证原件、凭此据免挂号，到医院七楼卫防科领体检表进行体检。(检查费用：63元 、68 元)。

2、此体检单如无完整清晰的标记、照片、身份证号码，不予优惠。检查人员和以上资料核对不符者不予以办理体检。

3、不得他人代检，一经发现不予录用。

4、医院乘车路线;在桂城乘南海210或者276路车-----到黄岐转乘260、205、231路车在广州荔湾路口站下车后向前走50米即是。

5、体检项目全部做完后，将体格检查表还回卫防科二科室，不用在医院等结果(结果会在下午4点出来)请您直接去办理中国银行存折和卡、招商银行卡(只要是广州就可以)银行方面需要提供的地址如下：广州市白云区太和镇大源村xxx38号  邮编：510540

为促进专业技术人员对新理论、新知识、新技术的学习，练就扎实的基本功，进一步强化培训，全面提高专业技术人员的业务水平，特制定医师“三基三严”培训计划。

一、培训的目的：

1、掌握病史采集的最基本的技巧与方法。

2、培养规范化体格检查和技术操作的习惯。

3、培养逻辑推理，综合分析的能力，提高病例分析水平。

4、培养严肃认真的工作态度。

二、培训内容与方法：

(一)基础理论、基本知识：

1、各科室每2周进行一次专题小讲座;

2、举办院内学术讲座(或培训班)，使医师通过学习，进一步巩固医学基本理论知识和不断更新专业知识，其中至少包括一次法律法规培训。

3、对新毕业的医师进行岗前培训，使其熟悉我院的各项规章制度。各种病历、病程记录均按照省病历书写要求，确保病历、病程记录书写及时、准确、客观、科学、无误。

(二)基本技能培训：

1、问诊、体检技能的培训：

①各科室认真进行三级医师查房;

②医务科对毕业1年内的医师进行病史采集与病例分析的培训，并对其进行系统的体格检查培训，使其掌握体格检查的基本步骤和方法。

2、各种技术操作的培训：

①各科室的质量管理小组监督各位医师认真进行各种技术操作;

②医务科对新毕业医师进行心肺复苏术等技术操作培训，使其掌握各种常规操作，规范操作步骤。

三、考核方法：

1、各科室每半年进行一次理论考试，每季度进行一次技术操作考核。

2、医务科每季度对毕业3年内的医师进行一次理论考试、实践技能操作考核及核心制度考试;每半年对毕业20xx年内的医师进行一次理论考试;每年对全院医师进行1次业务水平考核。

3、对新毕业的医师进行医疗文书的书写、体格检查、心肺复苏等方面的考核、考试。

4、从事检验、药剂专业技术人员每年进行一次全院性理论考试。

5、每年对临床医师进行一次法律法规知识的考试。

体格检查病历范文 第3篇

婚前检查是指男女双方在办理结婚登记手续之前进行的常规体格检查和生殖器检查。是对男女双方可能患有的、影响结婚和生育的疾病进行的医学检查。婚前体检对防止传染病和遗传性疾病的的蔓延，保障婚姻家庭的幸福美满，保障民族后代的健康都有重要意义。

2016年开发区医院老年人

免费体检实施方案

医院各科室：

为做好2016年基本公共卫生服务免费体检工作，使免费体检工作门诊化、日常化，经医院研究决定，公共卫生管理中心与临床各个科室密切配合，明确分工，共同完成该项工作任务。现将有关事宜通知如下：

体格检查病历范文 第4篇

1全班幼儿营养不良性贫血，消化道疾病，呼吸道疾病，佝偻病，肺炎均为0例，龋齿8例，扁桃体肥大1例，矫治例数2例，矫治率100%。

2小儿“四病”普查例数为0。

3存在的问题

今年体格检查主要存在的问题还是口腔疾病和用眼的不卫生，我们每位保健人员要认真培养幼儿早晚刷牙的好习惯，与家长密切配合教育幼儿保护好眼睛，注意用眼卫生，传授幼儿用眼的小常识，让幼儿有一双明亮的眼睛。

4今后措施

要加强相关防治知识宣传。同时，请家长朋友们在家也要督促孩子早晚刷牙、饭后漱口、少吃糖果、睡前不吃零食。教育贫血的孩子不要挑食，要多增加瘦肉、动物肝脏、深色蔬菜等含铁类食物的摄入量。保健医生和各班生活老师多关照那些体弱的孩子，希望他们能和其他的孩子共同健康成长。

一、填空题：（每空2分）

1、手术记录应在（ ）小时内由(完成，特殊状况下由第一助手书写，经（ ）审阅后签名。

2、手术安全核查记录需有（ ）、（ ）、（ ）三方核对，并签字。

3、病历书写过程中出现错字时，应当用（ ）划在错字上，并保留（ ）清楚、可辨。并注明（ ），（ ）签名。

二、单选题：（每题3分）

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）

A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可能D。指出疾病发生发展及预后 E。。文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）

A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次 E。临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是（ ）

A，入院记录需在24小时内完成 B、接收记录有理解科室医师书写 C、转科记录由原住院科室医师书写 D、手术记录凡参加手术者均可书写

4、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ ）

A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D。患者签署意见并签名 E。经治医师或术者签名

5、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）

A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

6、术后首次病程记录完成时限为（ ）

A。术后6小时 B。术后8小时 C。术后10分钟 D。术后

即刻 E。术后24小时

7、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（ ）

A。7天 B。9天 C。14天 D。3天

E。24小时

8、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史

9、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史

10、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ ）小时内完成

A。8小时 B 24小时。 C。48小时。 D。 72小时 E。6小时

三、多选题：（每题5分）

1、既往史包括下列哪几项（ ）

A。传染病史及接触史 B。手术外伤史 C。家族遗传病史 D。局灶病史 E，预防接种时及药物过敏史

2、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（ ）

A。一级护理的病人 B。 危重病人 C。 病情可能变化的病人

D。 当天术后的病人 E。医院内感染的病人

3、现病史资料包括（ ）

A。 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。 伴随症状 C。诊疗经过及结果 D。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果 E。性别、年龄、职业

4、住院志的书写形式包括（ ）

A。入院记录 B。 再次或多次入院记录 C。24小时内入出院记录 D。 24小时内入院死亡记录 E。死亡病例讨论记录

5、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ ）

A。名称 B。型号 C。使用数量 D。 厂家 E。 地址

6、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（ ）

A。疾病的诊断 B。 疾病的治疗 C。 死亡原因 D。 死亡诊断 E。死亡时光

四、决定题：（每题2分）

1、医嘱资料前应空两格。（ ）

2、主诉书写字数应不超过18个字。 （ ）

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 （ ）

4、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别 （ ）

5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(） （ ）

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ ）

7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。 （ ）

8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（ ）

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 （ ）

10、二级医院留住观察时光不应超过72小时。 （ ）

【答案】

一、填空题

1。24 手术者 2。手术医师 麻醉医师 巡回护士 3。双划线 原记录 修改时光 修改人

二、单选：

1。D 2。D 3。D 4。B 5。A 6。D 7。A 8。C 9。D 10。B

三、多选：

1。ABDE 2 。ABCD 3。 ABCD 4。ABCD 5。 ABCD 6。ABCD

四、决定题：

1。×2。 ×3。√4。 ×5。 ×6。 ×7。 √8。 √9。 ×10√

为促进专业技术人员对新理论、新知识、新技术的学习，练就扎实的基本功，进一步强化培训，全面提高专业技术人员的业务水平，特制定医师“三基三严”培训计划。

一、培训的目的：

1、掌握病史采集的最基本的技巧与方法。

2、培养规范化体格检查和技术操作的习惯。

3、培养逻辑推理，综合分析的能力，提高病例分析水平。

4、培养严肃认真的工作态度。

二、培训内容与方法：

(一)基础理论、基本知识：

1、各科室每2周进行一次专题小讲座;

2、举办院内学术讲座(或培训班)，使医师通过学习，进一步巩固医学基本理论知识和不断更新专业知识，其中至少包括一次法律法规培训。

3、对新毕业的医师进行岗前培训，使其熟悉我院的各项规章制度。各种病历、病程记录均按照省病历书写要求，确保病历、病程记录书写及时、准确、客观、科学、无误。

(二)基本技能培训：

1、问诊、体检技能的培训：

①各科室认真进行三级医师查房;

②医务科对毕业1年内的医师进行病史采集与病例分析的培训，并对其进行系统的体格检查培训，使其掌握体格检查的基本步骤和方法。

2、各种技术操作的培训：

①各科室的质量管理小组监督各位医师认真进行各种技术操作;

②医务科对新毕业医师进行心肺复苏术等技术操作培训，使其掌握各种常规操作，规范操作步骤。

三、考核方法：

1、各科室每半年进行一次理论考试，每季度进行一次技术操作考核。

2、医务科每季度对毕业3年内的医师进行一次理论考试、实践技能操作考核及核心制度考试;每半年对毕业20xx年内的医师进行一次理论考试;每年对全院医师进行1次业务水平考核。

3、对新毕业的医师进行医疗文书的书写、体格检查、心肺复苏等方面的考核、考试。

4、从事检验、药剂专业技术人员每年进行一次全院性理论考试。

5、每年对临床医师进行一次法律法规知识的考试。

病历书写规范考试题

一、决定题

1、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由相应医务人员书写完成。（ × ）

2、 上级医师有审查修改下级医师书写的病历的职责 （√ ）

3、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。（√ ）

4、 门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（ × ）

5、 所有医疗活动过程中构成的文字、符号、图表等资料都是病历资料（√ ）

6、 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（ × ）

7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（√ ）

8、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（√ ）

9、医嘱资料及起始、停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（ × ）

10、转科记录不能够代替阶段小结。（ × ）

11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般状况、手术经过、术中发现及处理等状况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（ × ）

12、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√ ）

13、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，贴合病历保存期限和复印的要求。（√ ）

14、单位体积空气中，实际含水蒸气的重量与同温度下饱和状态时所含水蒸气重量的百分比叫绝对湿度 （ × ）

15、主诉书写字数应不超过10个字。 （ × ）

16、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 （√ ）

17、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加“”以示区别 （ × ）

18、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 （√ ）

19、主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时光最长的疾病。 （√ ）

20、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ × ）

21、再次或多次入院记录的要求及资料基本同入院记录，既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史能够从略，只补充新的状况，但需注明“参阅前病历”。 （√ ）

22孙子女、外孙子女 。 （√ ）

23、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由贴合资质的相应医务人员书写完成。 （√ ）

24、多科室、多名术者共同完成一台手术，由手术者分别书写手术记录。 （√ ）

25、首次病程记录中，有病理证实、病情单一，无杂症，诊断明确的能够不写鉴别诊断 （√ ） 26、16周岁以上不满18周岁以自我的劳动收入为主要生活来源的人是限制性民事行为潜力人 （ × ）

27、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时，医疗机构负责人或授权的负责人能够签字 （√ ）

28、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士进行转抄转录。（ × ）

29、年龄不足1周岁的的年龄填写，要按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如患儿年龄为2个月又15天，写为：2 15/30 （√ ）

30、《山东省住院病历质量评价标准》中的单项否决项为乙级病历（ × ）

二、单选题：（每题1分）

1、卫医政发[]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（ C ） 起施行。

A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日

2、问诊正确的是（ D ）

A。您心前区痛放射到左肩区吗 B。你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。解大便有里急后重吗 D。你觉得主要是哪里不适

3、入院记录的书写形式不包括（ C）

A。 再次或多次入院记录 B。 24小时内入出院记录

C。 死亡病例讨论记录 D。 24小时内入院死亡记录

4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ D ）

A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可能 D。指出疾病发热发展及预后

5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（ B ）

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史

6、现病史资料不包括（ C ）

A。 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。 伴随症状 C。 性别、年龄、职业 D。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果

7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ C ）

A。 现病史 B。 既往史 C。 个人史 D。家族史

8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括 （ C ）

A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后 B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后 C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前 D、本科疾病在前，他科疾病在后

9、病程记录书写下列哪项不正确（D ）

A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次

10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）

A。 家族史 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史

11、既往史不包括下列哪一项（ C ）

A。传染病史及接触史 B。手术外伤史 C。家族遗传病史 D。输血史

12、病历书写不正确的是（ D ）

A，入院记录需在24小时内完成 B。手术记录凡是手术者均可书写

C。接收记录有理解科室医师书写 D。转科记录由原住院科室医师书写

13、有关病历书写不正确的是（ A ）

A。首次病程由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次

C。危重病人的病程需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中

14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（ D ）

A。一级护理的病人 B。 危重病人 C。病情可能变化的病人 D。以上都是

15、 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 （ D ） 医师书写。

A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可

16、 书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（ C ） 天

记录一次病程记录。

A、1 B、2 C、3 D、5

17、主治医师首次查房记录应当于患者入院（ B ）小时内完成。

A、24 B、48 C、36 D、72

18、首页手术操作填写时，下列手术参与者哪位不在填写范围 :（C）

A。手术者 B。第一助手 C巡回护士 。D。麻醉医师

19、患者住院时光较长，应有经治医师（ A ）作为病情及诊疗状况总结。

A。 每月 B。 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D。 病情稳定可不做阶段小结

20、首次病程记录的时光要精确到（ B ）

A。小时 B。分钟 C。秒钟 D。 不必记录时刻

21、有创诊疗操作记录应在操作完成后（ D ）内书写。

A。 1小时 B。 2小时 C。3小时 D。 即刻

22、科室间普通会诊一般应在（ A ）小时内完成。

A。24 B。48 C。72 D。10分钟

23、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ B ）小时内完成

A。转入前 B 24小时。 C。48小时。 D。 72小时

24、下列哪些资料无需另立专页书写（ D ）

A。 会诊记录 B。 麻醉记录 C。 术前讨论记录 D。 阶段小结

25、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ B ）

A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出

现的并发症、手术风险 D。患者签署意见并签名

26、下列哪些手术应具有术前讨论记录（ D ）

A。胃大部切除 B。 胃癌手术 C。 食道癌手术 D。以上都对

27、使用人体植入物或特殊物品时，不记录（ D ）

A。名称 B。型号 C。使用数量 D。 地址

28、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为 （ B ）

A、冠状动脉粥样硬化性心脏病 B、急性膈面正后壁心肌梗死 C、急性心肌梗死 D、心力衰竭

29、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）

A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

30、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ A ）

A。科主任 B。经管主治医师 C。 副主任医师 D。主任医师

31、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ B ）

A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D。患者签署意见并签名

32、术后首次病程记录完成时限为（ D ）

A。术后6小时 B。术后8小时 C。术后10分钟 D。术后即刻

33、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后

（ B ） 小时内据实补记，并加以注明。

A、即刻 B、6 C、8 D、24

34、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ D ）

A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

35、死亡病例讨论记录，讨论的资料不包括（ A ）

A。 死亡时光 B。 疾病的治疗 C。 死亡原因 D。疾病的诊断

36、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ A ） 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A、1 B、2 C、3 D、4

37、入院记录应在多长时光内完成（ B ）

A。8小时 B。24小时 C。48小时 D。出院时

38、首次病程记录的时光要精确到（ B ）

A。小时 B。分钟 C。秒钟 D。 不必记录时刻

39、 狭义的病案管理是指 （ C ）

A 卫生信息管理 B 仅对病案的回收、整理

C 对病案物理性质的管理 D 包含信息的加工、利用

40、下方哪个不是病案信息的作用（ C ）

A医疗作用 B医院管理作用 C参考作用

D医疗付款作用 41、相关疾病的诊断分组简称: （ B ）

A、DRG B、 DRGs C 、PPS D、 PPG

42、住院病历工作流程的第一步:（ B ）

A病案科 B住院登记 C 挂号室 D 临床科室

43、减少和避免病案号的错号、漏号、重号现象，主要应由下列哪些人员负责 （ A ）

A 病案管理人员 B 病案科主任 C 住院登记处 D 挂号工作人员

44、关于病案科（室）的职责与功能，下列叙述哪一项是错误的（ A ）

A 审批申报病案表格，监控病案记录资料、项目、格式的设置，提出表格印刷、式样的要求

B 满足院内、外及社会需求，带给信息服务

C 带给各级各类信息和统计报表，参与医院管理

D 贯彻执行国家有关法律法规及本单位病案管理的各项规章制度

45、病案科保存有超多的病案，而且贮存量与日俱增，因此，xxx至少应有贮存常用病案的空间 C

A 1~2年 B 3~4年 C 5年以上 D 10年以上

46、病案保护工作的好处在于最大限度的保护病案C

A 方便性 B 适用性 C 完整性 D 耐用性

47、下列哪一项病历资料，医疗机构能够不带给申请人复印或复制（ D）

A 体温单 B 医嘱单 C 检验报告单 D 会诊单

48、下列病案供应工作中是原则错误的有： D

A、负责门诊、急诊、住院和健康病案的供应

B、负责医疗、教学、科研、复印等病案的供应

C、负责整理查找粘贴各种回报单及病案单页

D、负责对外友好医院的供应

49、关于病案的销毁，下列叙述哪一项错误D

A 由病案委员会讨论，医院领导做出决定

B 病案管理人员不得擅自决定销毁

C 对有历史价值的病案资料应请示有关国家档案部门

D 一般最好以年度为界限进行销毁

50、《_电子签名法》于什么时光实施：A

A、4月1日 B、209月1日

C、4月1日 D、年9月1日

51、《山东省住院病历质量评价标准》中有多少项乙级病历单项否决：A

A、14项 B、15项 C、16项 D、44项

52、下列哪项为住院病历书写质量评估标准的单项否决：B

A、医院感染未填写 B、手术者未参加术前讨论 C、药物过敏

未填写 D、术前小结资料不完整

53、计算实际住院天数正确的是：（ B ）

A、入院与出院日分别计算两天 B、入院日与出院日只计算一天

C、入院与出院日不计算 D、出院日期减去入院日期

54、国际疾病分类表示疾病分组状况是采用：（ B ）

A 按必须的规则 B 编码的方法 C 根据疾病的发生频率

D 根据疾病的严重程度

55、医疗机构的住院病案保存期不得少于 （ D ）

A B C 25年 D 30年

56、医疗机构的门诊病案不得少于（ A ）

A 15年 B 20年 C 25年 D 30年

57、病案库房建筑的耐火等级为：B

A 一级 B 一级以上 C 二级以上 D三级以上

58、病案库房的建筑原则不应是：（ A ）

A 方便 B 经济 C 适用 D 美观

59、要做好病案库房的防火安全工作，在病案库房内就应：（ D ）

A 安置有火灾报警装置和消防设备 B 严禁吸烟和使用明

火 C 电源线路要经常检修 D 以上都对

60、最耐久的字迹材料是：（ D ）

A 蓝黑墨水 B 纯蓝墨水 C 红墨水 D 碳素墨水

三、填空题：（每题1分）

1、《山东省病历书写基本规范》（2010年版）共（ 九 ）章。

2、（ 病历 ）是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（ 门急诊病历 ）和（ 住院病历 ）。

3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为（ 病案 ）。

4、病历书写原则（12字）是：客观、 真实、 准确、及时、（ 完整、）、（ 规范 ）。

5、在病历中，红色墨水笔用于（ “取消” 医嘱签名）、药敏皮试(+)、（体温单），未再规定过敏药物、上级医师修改补充病历务必用红笔。

6（主要症状或体征) +（ 持续时光）。

7、会诊当 天、输血当天、手术前（ 一 xxx、术后连续（ 三 xxx、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续（ 三 xxx至少有一次手术者查看患者的记录。

8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对（ 确诊困难 ）或（ 疗效不确切 ）病例讨论的记录。

9、为保证医患双方获得有效沟通，要求医患沟通率（ 100% ），患方对沟通满意率≥（ 90% ），医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率到达（ 100% ）。

10、（ 长期医嘱 ）是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令；（ 临时医嘱 ）是指有效时光在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。

11、手术记录应在（ 24 ）小时内由手术者完成，特殊状况下由第一助手书写，经（ 手术者 ）审阅后签名。

12、上级医师查房每周不少于（ 2 ）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（ 48 ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ 72 ）小时内完成。

13、交班记录应在交班前由（ 交班医师 ）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ 24 ）小时内完成。

14、病历书写同一页中，如果修改超过（ 3 ）处或累计超过（ 10 ）个字应重新书写。

15、手术安全核查记录需有（ 手术医师 ）、（ 麻醉医师 ）、（ 巡回护士 ）三方核对，并签字。

16、院外（拍摄部位正确、质量可靠、到达诊断要求）的影像学资料，患者病情稳定无变化者，可做出诊断结论纳入病历。

17、同一次住院多次输血或血液制品时，（只）在第一次签署同意书，同时要向患者说明并注明以后输注时不再签署。

18、病危、重通知书指因患者病情危、重时，由（经治医师）或（值班医师）向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

19、医院感染是指（住院期间）以及（在医院内获得出院后）发病的感染，当其为主要治疗疾病时，首页中应列为主要诊断，同时医院感染栏中还要填写；

20、广义的病案（病历）管理是指（病案物理性质管理）+（病案资料管理），包括提炼信息、科学管理、建立索引、分析统计、质量监控、信息反馈等。

四、简答题：

1、 首次病程记录的资料包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点资料是什么？

答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征等。

2、 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关状况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书资料包括哪些？

答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

3、 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。资料包括哪些？

答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名

4、什么是病历资料质量控制？其监控重点是什么？

主要透过对病案（病历）书写质量进行监控，从格式到资料（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。

监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点。

5、病历书写的基本原则是什么？请稍加分析

病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。 客观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合分析、医学表达；准确提炼、表达充分； 及时书写相关文书，贴合要求； 完整周全记录； 规范书写，贴合法律、法规、规章、标准。

6、病程记录范围有哪些？

首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记

录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录

7、出院记录资料包括什么？

资料主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。

8、病历的价值有哪些？

反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人保密；反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）；反映学术水平；反映管理水平；为医、教、研带给基

1、原发性支气管肺癌

主 诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月

现病史：X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。

查 体：消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱，可闻及干湿鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿 诊 断: 原发性支气管肺癌

2、食道癌

主 诉：进行性吞咽困难X月

现病史：X月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现，伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。无声音嘶哑及呛咳、咯血。

查 体：消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。 诊 断：食道癌

3、胃癌

主诉：腹痛、纳差X月，呕血X天，

现病史：X月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前X天出现呕血，伴有黑便。

查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部剑突下压痛，扪及质硬肿块，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。

诊断：胃癌

4、大肠癌

主诉：大便习惯性改变X月

现病史：X月前，患者无明显诱因出现大便次数增多，性状改变，腹泻与便秘交替，伴有粘液血便，无规律，伴有明显腹痛，扪及腹部包块。伴有进行性消瘦，低热、全身乏力不适。 查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹 软，腹部扪及约xcmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛明显，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。

诊断：大肠癌

5、原发性肝癌

主诉：腹痛、腹胀xxx差X月

现病史：入院前X月，患者出现腹痛，右上腹为主，持续性隐痛、向右肩放射，腹胀明显，伴有食欲减退、恶心、呕吐，进行性乏力，消瘦，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无少尿。 查体：巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，腹壁浅表静脉无曲张，右肋缘下10cm扪及XcmXcm大小包块，质地坚硬、表面呈结节样，压痛，脾脏肿大，移动性浊音阳性，双下肢不肿。 诊断：原发性肝癌

6、胰腺癌

主诉：腹痛伴全身皮肤发黄X月

现病史：入院前X月出现腹痛，中上腹持续性隐痛不适，向腰背部放射痛，仰卧及脊柱伸展时加重，弯腰时可缓解，出现全身皮肤黏膜黄染，食欲减退、腹胀明显。

查体：消瘦，浅表淋巴结未扪及肿大，上腹叩痛明显，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，胆囊肿大，无明显压痛，移动性浊音阴性。

诊断：胰腺癌

7、淋巴瘤：

主诉：发热、盗汗,发现颈部包块X月

现病史:入院前X月，患者出现发现、盗汗，伴有全身皮肤瘙痒、乏力不适，无意中扪及颈部肿大无痛性包块，约黄豆大小，进行性长大，伴有消瘦、纳差，咳嗽、咯痰。

查体：消瘦、贫血貌，右侧锁骨上扪及xcmXxcm大小包块，质硬，活动度差，无压痛，xxx，余多处淋巴结扪及肿大，双肺无干湿鸣，服软，无压痛。

诊断：淋巴瘤

8：前列腺癌

主诉:排尿困难X月

现病史：入院前X月，患者出现解小便困难，尿流缓慢，尿线变细，尿急、尿流中断伴有尿频、尿痛，无肉眼血尿，无恶心呕吐，无腰背部疼痛不适，无大小便失禁。

查体：xxx语晰，浅表淋巴结无肿大，心律整齐，腹软，下腹压痛，未扪及确切包块。

诊断：前列腺癌

9、宫颈癌

主诉：不规则阴道流血X月

现病史：入院前X月，患者出现同房后出血，出量少，自行停止，后出现不规则阴道出血，伴有白带增多混有血液，有臭味，出现尿频、尿急表现。

查体：无特殊，妇科检查可见宫颈占位。

诊断：宫颈癌

10、子宫内膜癌

主诉：绝后后阴道不规则流血X月

现病史：入院前X月，患者出现绝经后阴道异常出现，淋漓不尽，阴道排液增多，伴有恶臭，感下腹部胀痛不适。 查体：妇科所见

诊断：子宫内膜癌

11、卵巢癌

主诉：腹胀、纳差X月，发现腹部包块X月

现病史：患者X月前出现腹胀、纳差，伴有恶心呕吐，无未寒发热，无异常阴道流血流液，无尿频、尿急、X月前扪及腹部拳头大小包块，

查体：xxx语晰，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，下腹可扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性肿瘤科住院病历书写模板，双下肢

轻度水肿。

诊断：卵巢癌

12、乳腺癌

主诉：发现左乳包块X月

现病史：入院前X月，患者无意中发现左乳包块。约核桃大小，无疼痛，包块进行性长大，无畏寒发热，无恶心呕吐。 查体：全身浅表淋巴结未扪及肿大，左乳外上象限扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，与周围组织粘连，腋窝淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，心律整齐，腹软， 双下肢不肿。

诊断：乳腺癌

13、骨髓抑制

主诉：XX癌放化疗后x天，畏寒发热X天 现病史：入院前X天，患者行Xx癌放化疗，出入院前X天出现畏寒、发热，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，无盗汗及胸闷胸痛，间断出现恶心呕吐不适，精神饮食差。查白细胞提示：X109/l。 查体：体温℃，浅表淋巴结无肿大，咽后壁红肿，双肺问及湿鸣，心律整齐，服软，无压痛

诊断：骨髓抑制

广州医学院荔湾医院：

兹有我司员工：            身份证号码：

至贵医院进行体检，检查的项目包括：体格检查、胸透、乙肝两对半、谷丙转氨酶、(女同事需加：尿HCG)项目的.检查，请按协定免收挂号费，并核对体检人员的相片和身份证。检验结果由医院工作人员转交我公司人事管理员，请协助办理。

广州市VK物业管理有限公司

年 月 日

医院地址：荔湾路35号，广州医学院荔湾医院

医院联系人：苏小姐：Z(广州)单位联系人：Z:Z(佛山)

特别注意事项：

1、逢周一至周六早上10:45前，携带本人身份证原件、凭此据免挂号，到医院七楼卫防科领体检表进行体检。(检查费用：63元 、68 元)。

2、此体检单如无完整清晰的标记、照片、身份证号码，不予优惠。检查人员和以上资料核对不符者不予以办理体检。

3、不得他人代检，一经发现不予录用。

4、医院乘车路线;在桂城乘南海210或者276路车-----到黄岐转乘260、205、231路车在广州荔湾路口站下车后向前走50米即是。

5、体检项目全部做完后，将体格检查表还回卫防科二科室，不用在医院等结果(结果会在下午4点出来)请您直接去办理中国银行存折和卡、招商银行卡(只要是广州就可以)银行方面需要提供的地址如下：广州市白云区太和镇大源村xxx38号  邮编：510540

病历书写规范试题

一、是非题

1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。(√)

2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。(√)

3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(×)

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。(×)

5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。(×)

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。(√)

7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。(×)

8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。(√)

9、病危(重)通知书没有患方签字就是无效的。(√)

10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(√)

二、选取题

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由(D)医师书写。

A 、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少(C) 天记录一次病程记录。

A 、 1 B、 2 C、 3 D、 5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院(B)小时内完成。

A 、 24 B、 48 C、 36 D、 72

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后(B)小时内据实补记，并加以注明。

A 、 5 B、 6 C、 7 D、 8

5、新的《病历书写基本规范》自 (D)起施行。

A 、 7月 1日 B、 5月 1日 C、 4月 1日 D、 3月 1日

6、新的《中医病历书写基本规范》自 20(A)起施行。

A 、 7月 1日 B、 5月 1日 C、 4月 1日 D、 3月 1日

7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡(A)周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A 、 1 B、 2 C、 3 D、 4

8、 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48小时内完成， 急会诊时会诊医师应当在会诊 申请发出后(B)内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

A 、 5分钟 B、 10分钟 C、 15分钟 D、 20分钟

9、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时光，一般不超过(B)个字

A 、 12 B、 20 C、 24 D、 25

10、非手术病人入院当天后的(C)小时内，经管医师务必与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同 意谈话。

A 、 24 B、 48 C、 72 D、 12

三、填空题：

1、《山东省病历书写基本规范》（年版）共（ 九 ）章。

2、（ 病历 ）是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（ 门急诊病历 ）和（ 住院病历 ）。

3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为（ 病案 ）。

4、病历书写原则（12字）是：客观、 真实、 准确、及时、（ 完整、）、（ 规范 ）。

5、在病历中，红色墨水笔用于（ “取消” 医嘱签名）、药敏皮试(+)、（体温单），未再规定过敏药物、上级医师修改补充病历务必用红笔。

6（主要症状或体征) +（ 持续时光）。

7、会诊当 天、输血当天、手术前（ 一 xxx、术后连续（ 三 xxx、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续（ 三 xxx至少有一次手术者查看患者的记录。

8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的'医师主持、召集有关医务人员对（ 确诊困难 ）或（ 疗效不确切 ）病例讨论的记录。

9、为保证医患双方获得有效沟通，要求医患沟通率（ 100% ），患方对沟通满意率≥（ 90% ），医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率到达（ 100% ）。

10、（ 长期医嘱 ）是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令；（ 临时医嘱 ）是指有效时光在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。

11、手术记录应在（ 24 ）小时内由手术者完成，特殊状况下由第一助手书写，经（ 手术者 ）审阅后签名。

12、上级医师查房每周不少于（ 2 ）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（ 48 ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ 72 ）小时内完成。

13、交班记录应在交班前由（ 交班医师 ）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ 24 ）小时内完成。

14、病历书写同一页中，如果修改超过（ 3 ）处或累计超过（ 10 ）个字应重新书写。

15、手术安全核查记录需有（ 手术医师 ）、（ 麻醉医师 ）、（ 巡回护士 ）三方核对，并签字。

16、院外（拍摄部位正确、质量可靠、到达诊断要求）的影像学资料，患者病情稳定无变化者，可做出诊断结论纳入病历。

17、同一次住院多次输血或血液制品时，（只）在第一次签署同意书，同时要向患者说明并注明以后输注时不再签署。

18、病危、重通知书指因患者病情危、重时，由（经治医师）或（值班医师）向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

19、医院感染是指（住院期间）以及（在医院内获得出院后）发病的感染，当其为主要治疗疾病时，首页中应列为主要诊断，同时医院感染栏中还要填写；

20、广义的病案（病历）管理是指（病案物理性质管理）+（病案资料管理），包括提炼信息、科学管理、建立索引、分析统计、质量监控、信息反馈等。

四、简答题：

1、 首次病程记录的资料包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点资料是什么？

答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征等。

2、 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关状况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书资料包括哪些？

答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

3、 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。资料包括哪些？

答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名

4、什么是病历资料质量控制？其监控重点是什么？

主要透过对病案（病历）书写质量进行监控，从格式到资料（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点。

5、病历书写的基本原则是什么？请稍加分析

病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。 客观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合分析、医学表达；准确提炼、表达充分； 及时书写相关文书，贴合要求； 完整周全记录； 规范书写，贴合法律、法规、规章、标准。

6、病程记录范围有哪些？

首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录

7、出院记录资料包括什么？

资料主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。

8、病历的价值有哪些？

反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人保密；反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）；反映学术水平；反映管理水平；为医、教、研带给基

全居广大居民同志们：

广大应征青年们：

您们好!

xxx宪法第五十五条规定“保卫祖国、抵抗侵略是每一位公民的神圣职责，依法服兵役和参加民兵组织是xxx公民的光荣义务”。今年的冬季征兵工作已全面展开，现就今年的征兵工作作几点说明：

（二）征集年龄。男青年为20xx年年满18至20岁，高中毕业文化程度青年可放宽到21岁，全日制普通高等学

校毕业生和在校生征集的年龄，按照有关规定执行。女青年为20xx年年满18至19岁，普通高等学校在校生放宽到20岁，应届毕业生放宽到22岁。根据本人自愿，也可征集年满17岁的20xx年普通高中应届毕业生入伍。

（三）政治条件。按照xxx、总参谋部、总政治部20xx年x月x日颁发的《征兵政治审查工作规定》和有关规定执行。体格条件按照xxx20xx年x月x日颁发的《应征公民体格检查标准》和有关规定执行。

（四）身体条件。按照xxx20xx年x月x日颁发的《应征公民体格检查标准》、20xx年总参谋部、总后勤部、国家xxx联合下发的《关于调整部分征兵体检标准问题的通知》（参动?20xx?109号）和国征?20xx?9号xxx征兵办公室(通知)《关于调整征兵部分体检标准和高校在校生政治审查办法的通知》执行。

其它几个需说明的问题

1、关于大学生征集问题。今年x月份，xxx召开全军大学生士兵工作座谈会，对抓好大学生士兵提干和培养使用工作作出部署。近日，总参、总政、总后印发了《从大学生士兵中选拔军官暂行办法》，提干率达15%以上，对于激发大学生参军热情，军队吸引保留人才将发挥重要作用。各级要在已有经验的基础上，继续抓好大学生征集工作，力争取得新的突破。一是重点要突出。就是要提高大学生征集比例。

一方面，抓好大学应届毕业生征集，巩固上半年预征成果，防止高学历青年流失。另一方面，抓好在校大学生，尤其是大一新生和高职（专科）层次翌年毕业生的征集，加大宣传力度，搞好政策咨询，有效调动他们参军入伍的积极性。二是征集要优先。大学生征集要开辟“绿色通道”，落实“四个优先”（优先报名应征、优先体检政审、优先审批定兵、优先安排使用）政策，实施全程跟踪服务。大学生随到随检。因非农指标受限难以保证入伍的，由街道征兵办向上统一调剂指标，统筹安排解决，确保每一名合格的大学生都能入伍。三是政策要落实。近年来，国家和省相续出台了学费补偿和助学贷款代偿、发放大学生服役奖励金、复学后学费全免等政策，今年国家还将出台在校大学生入伍学费补偿和助学贷款代偿实施办法，我们不仅把这些政策宣传好，更要落实好，切实保证大学生们能够应征动心、服役安心、退伍放心。

2、关于征兵体格检查标准

（一）体重。男性不超过标准体重的25%，不低于标准体重的15%，合格。

（二）纹身癜痕。面部、颈部纹身或癜痕直径超过2厘米，着短装身体其它裸露部位直径超过3厘米，或者经手术处理仍有明显纹身癜痕，影响军容的，不合格。其它部位纹身或癜痕（因颅脑、胸、腹部等手术造成的癜痕除外）不影响正常功能和形象的，合格。

（三）耳眼。男青年扎耳无明显疤痕、无可视性穿孔，不影响军容的，合格。

我街道今年目测初检的时间为20xx年x月x日，望接到通知的广大应征青年准时参加，广大家长应做好应征青年的思想工作，xxx大局，正确对待得与失，自觉服从祖国的挑选，并于20xx年x月x日中午12时30分到xxx居委会报到，自带交通工具，集中前往街道体检。如逾期不参加体格检查的、不按规定要求办理有关材料的，将根据《xxx兵役法》第二十九条之规定，均视为“拒绝、逃避征兵体格检查”和“拒绝、逃避履行兵役义务”的行为，将受到年度优待金3—8倍的处罚，同时，还将依法通知用工单位对你的违法行为进行纠正并予以辞退，且二年内不得录用。

同志们，部队还是培养人才的大熔炉，小康社会要实现，国防建设是关键，我们相信在你的支持下，我们一定能够圆满完成今年的新兵征集任务。

体格检查病历范文 第5篇

1全班幼儿营养不良性贫血，消化道疾病，呼吸道疾病，佝偻病，肺炎均为0例，龋齿8例，扁桃体肥大1例，矫治例数2例，矫治率100%。

2小儿“四病”普查例数为0。

3存在的问题

今年体格检查主要存在的问题还是口腔疾病和用眼的不卫生，我们每位保健人员要认真培养幼儿早晚刷牙的好习惯，与家长密切配合教育幼儿保护好眼睛，注意用眼卫生，传授幼儿用眼的小常识，让幼儿有一双明亮的眼睛。

4今后措施

要加强相关防治知识宣传。同时，请家长朋友们在家也要督促孩子早晚刷牙、饭后漱口、少吃糖果、睡前不吃零食。教育贫血的孩子不要挑食，要多增加瘦肉、动物肝脏、深色蔬菜等含铁类食物的摄入量。保健医生和各班生活老师多关照那些体弱的孩子，希望他们能和其他的孩子共同健康成长。

高血压病 教学查房教案

目标：

体格检查病历范文 第6篇

婚前检查是指男女双方在办理结婚登记手续之前进行的常规体格检查和生殖器检查。是对男女双方可能患有的、影响结婚和生育的疾病进行的医学检查。婚前体检对防止传染病和遗传性疾病的的蔓延，保障婚姻家庭的幸福美满，保障民族后代的健康都有重要意义。

骨科的体格检查

专科检查应注意下列各项：

1.视诊 患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称， 脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤及肢体末端血 运情况。

2.触诊 检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。

3.叩诊 有无纵轴叩击痛（传导痛）。

4.听诊 关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。

5.测量（1）肢体长度 测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。①上肢长度：xxx至桡骨茎突尖端（或中指尖端）。其中xxx至肱骨外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂长 度。②下肢长度：自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。如测大腿长度，则以膝关节内侧间隙为起止点。（2）肢体周径 选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面，测量其周径，并量健侧对称部位的周径，分别记录，以资对比。（3）肢体轴线测量 ①肘外翻：上肢伸直、前臂外旋后，测量前侧上臂中线与前臂中线在肘部所形成向桡侧偏斜的角度。②肘内翻：上肢伸直，前臂外旋后，测量肘部向尺侧偏斜的角 度。③膝内翻：下肢直立时，两踝并拢，测量两膝间距离。④膝外翻：下肢直立时，两膝并拢，测量两侧胫骨内踝间距离。（4）关节活动度测量 观测（目测或测量角器测量），并记录被检关节向各个方向的主动与被动运动的范围与程度。每个关节从中立位到各方向运动所达之角度，并与健侧对比，同时记录。如关节在非功能位时，则应测量在该位置的活动幅度。

6.神经系统检查 详见“周围神经损伤”。

7.各关节特殊检查

（1）髋关节检查：